当院より訪問することになった場合は、以下の書類が必要となります。

　①新規受付用紙（リレーシート）　

　　お手数ですが、こちらのExcelまたはPDFにご記入下さい。

​　　貴施設にお持ちでしたら類似の書式のものでも結構です。

　　Internet Explorerからご覧の場合、Excel版が開けません。

​　　Excel版をご希望の場合は、Google chromeなどのブラウザをご使用下さい。

　②診療情報提供書

　③看護サマリー（ご入院中の方。出来上がり次第で結構です）

　④血液検査の結果（時系列で数回分　悪性腫瘍の方は腫瘍マーカーも含めて）

　⑤画像検査の読影所見（直近のもの。画像もCD-ROMで後日お送り下さい）

 

ご情報を頂き次第、ご家族と担当者にて電話面談（20-30分）を行います。

こちらからお電話しますので、

電話番号、お電話を受けられる曜日や時間帯の目安を

ご確認の上、お知らせください。（平日10-16時でお願い致します）