​医療・介護関係者様へ

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お受けできるかどうか、翌日までに電話でお返事致します

★翌日以降にこちらから電話がない場合はお問い合わせください

★お急ぎのご依頼はクリニックまでお電話下さい

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★以下のメールフォームからの送信が難しい場合、①~⑨を記載の上

 メール又はFAX​送信下さい(時々不具合でうまく送れないことが

 あるようです)

お受けすることが可能な場合

ご用意いただきたい以下の書類について、こちらからご連絡致します。

 ①新規受付用紙(リレーシート) 

  お手数ですが、こちらのExcelまたはPDFを

  印刷してお分かりになる範囲でご記入下さい。

​  貴施設にお持ちでしたら類似の書式のものでも結構です。
  Internet Explorerからご覧の場合、Excel版が開けません。
​  Excel版をご希望の場合は、Google chromeなどのブラウザを
  ご使用下さい。

 ②診療情報提供書

 ③看護サマリー(ご入院中の方。出来上がり次第で結構です)

 ④血液検査の結果(時系列で数回分 悪性腫瘍の方は腫瘍マーカーも

  含めて)

 ⑤画像検査の読影所見(直近のもの。画像もCD-ROMで後日頂ければ

  幸いです)

 

ご面談、又は退院前カンファレンス後より訪問開始とさせていただきます。