​医療・介護関係者様へ

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お受けできるかどうか、翌日までに電話でお返事致します

★診療情報提供書は不要です

★翌日もこちらから電話がない場合はお問い合わせください

★お急ぎのご依頼はクリニックまでお電話下さい

​★医療介護従事者を通じたご相談がスムーズです

★以下の送信が難しい場合は、

①~⑨を記載してメール(またはFAX​)送信下さい

(時々不具合でうまく送れないことがあるようです)

当院より訪問することになった場合は、以下の書類が必要となります。

 ①新規受付用紙(リレーシート) 

  お手数ですが、こちらのExcelまたはPDFにご記入下さい。

​  貴施設にお持ちでしたら類似の書式のものでも結構です。
  Internet Explorerからご覧の場合、Excel版が開けません。
​  Excel版をご希望の場合は、Google chromeなどのブラウザをご使用下さい。

 ②診療情報提供書

 ③看護サマリー(ご入院中の方。出来上がり次第で結構です)

 ④血液検査の結果(時系列で数回分 悪性腫瘍の方は腫瘍マーカーも含めて)

 ⑤画像検査の読影所見直近のもの。画像もCD-ROMで後日お送り下さい)

 

ご情報を頂き次第、ご家族と担当者にて電話面談(20-30分)を行います。

こちらからお電話しますので、

電話番号、お電話を受けられる曜日や時間帯の目安を

ご確認の上、お知らせください。(平日10-16時でお願い致します)